Главе города Нижневартовска
_________________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя,
руководителя (уполномоченного лица)
и наименование организации)
контакты: ________________________
(номер телефона, 
адрес электронной почты)

заявка
на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидий 
субъектам малого и среднего предпринимательства.

Стоимость проекта: ______________________________________________
Сумма запрашиваемого гранта: ____________________________________
Наименование бизнес-проекта: ____________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства:	
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________________
1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ________________________________________
1.4. Дата государственной регистрации: "______" ________________________________ года	
2. Адрес постоянного места жительства физического лица, фактический и юридический адрес для субъекта малого и среднего предпринимательства:	
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:	
Населенный пункт _______________________
улица __________________________________
номер дома _______ номер квартиры _______	Населенный пункт ______________________
улица _________________________________
номер дома _______ номер квартиры ______	
3. Категория субъекта малого или среднего предпринимательства (микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть) в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 №209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства                      в Российской Федерации"	
4. Банковские реквизиты:	
р/с (л/с) ______________________________ в банке ___________________________________
к/с __________________________________ БИК _____________________________________	

С условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Индивидуальный предприниматель (организация) ____________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
____________________________________________________________________
(наименование заявившегося юридического лица)
не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации                      в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении индивидуального предпринимателя (организации) не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, деятельность в качестве индивидуального предпринимателя не прекращена.
В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения                                о дисквалифицированных индивидуальном предпринимателе, руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере юридического лица.
Подтверждаю, что соответствую требованиям, указанным в пунктах 1.8, 2.2 Порядка предоставления грантов в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства, утвержденного постановлением администрации города от 28.04.2021 №344.
Согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о себе, о подаваемой заявке, иной информации о себе, связанной с проведением конкурса.

Индивидуальный предприниматель
(руководитель организации)					
		(подпись)		(расшифровка подписи)	

"___" ____________ 20___ г.

М.П.

                                 

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъекта персональных
данных

    Я (далее - Субъект), ______________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
документ, удостоверяющий личность: _________________________________
                                  (вид основного документа, удостоверяющего
                                                    личность)
серии ______________ № _____________, дата выдачи __________________, выдан ____________________________________________________________,
                                   (кем)
зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________
__________________________________________________________________,

в лице представителя Субъекта <*> ___________________________________
__________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
документ, удостоверяющий личность: _________________________________
                                  (вид основного документа, удостоверяющего
                                                   личность)
серии ______________ № _____________, дата выдачи __________________, выдан ____________________________________________________________,
                                   (кем)
зарегистрированного(ой) по адресу: __________________________________
__________________________________________________________________,

действующего(ей) от имени Субъекта на основании _____________________
__________________________________________________________________,
  (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя Субъекта)

даю свое согласие администрации города Нижневартовска (далее - Оператор), расположенной по адресу: город Нижневартовск, улица Таежная, 24, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:
    1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях предоставления субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства.
    2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:
    1) паспортные данные;
    2) идентификационный номер налогоплательщика;
    3) банковские реквизиты;
    4) контактный телефон;
    5) адрес места жительства.
    3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть на совершение в том числе следующих действий: на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки персональных данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных".
    4. Субъект дает согласие на передачу Оператором своих персональных данных третьим лицам:
    - муниципальному казенному учреждению "Управление материально-технического обеспечения деятельности органов местного самоуправления города Нижневартовска", расположенному по адресу: город Нижневартовск, улица Мира, 54а;
    - иным учреждениям и организациям в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
    5. Оператор вправе обрабатывать персональные данные как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.
    6.  Срок, в течение которого действует настоящее согласие Субъекта: 5 лет, если иное не установлено действующим законодательством Российской Федерации.
    7. Субъект подтверждает, что ему известно о праве досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес Оператора. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Субъекта при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, пунктах 2 - 10 части 2 статьи 10, части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных".
    8. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных").

    Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" ____________ 20___ года    ______________   ________________________
                                    (подпись)       (расшифровка подписи)

    --------------------------------
    <*> Заполняется в случае получения согласия от представителя Субъекта.