исх.№_________от_________201_ г.	В территориальную избирательную комиссию города Нижневартовска

628602, Ханты-Мансийский округ-Югра, г. Нижневартовск, ул. Таежная, д. 24, каб. 117 
от ______________________________________
полное наименование организации
Юридический адрес организации (включая почтовый индекс) _________________________
__________________________________________________________________________________
Телефон _________________________________
Адрес электронной почты __________________
	
УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 12 июня 2002 г. № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»

полное наименование редакции, осуществляющей выпуск периодического печатного издания 
сообщает о готовности предоставить печатную площадь в

наименование периодического печатного издания
Зарегистрированного                      года
Свидетельство о регистрации средства массовой информации № 
для проведения предвыборной агитации на выборах
депутатов Думы города Нижневартовска шестого созыва  18 сентября 2016 года
название и дата выборов
Общий объем печатной площади, предоставляемой для предвыборной агитации, составляет                см2
Стоимость (в валюте Российской Федерации) размещения предвыборных агитационных материалов составляет                рублей за              см2
Сведения о размере и других условиях оплаты печатной площади опубликованы в            
                                                                                                                  №       от          .2016 
                                           наименование периодического печатного издания 

Приложение: экземпляр печатного издания с опубликованными сведениями о размере и других условиях оплаты печатной площади.

			Руководитель организации ______________  
	Ф.И.О.
				М.П.