Форма № 12

Заявление принято
«		»				 г.		Запись акта об установлении отцовства	
регистрационный №			№			
		от «		»				 г.	
подпись должностного лица, принявшего заявление			

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество отца	
и		
	фамилия, имя, отчество матери	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка,
не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка)

Я,		
	фамилия, имя, отчество отца	
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
	,	
фамилия, имя, отчество ребенка		
родившегося	«		»				 г.	
	
место рождения ребенка	
у		
	фамилия, имя, отчество матери ребенка	

Я,		
	фамилия, имя, отчество матери ребенка	
мать ребенка		,	
	фамилия, имя, отчество ребенка		
подтверждаю, что		,	
	фамилия, имя, отчество отца		
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Сообщаем о себе следующие сведения.

		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество			
2.	Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
				
3.	Место рождения			
4.	Гражданство			
5.	Национальность 
(графа заполняется по желанию заявителя)			

6.	Место жительства			
7.	Документ, удостоверяющий личность							
			наименование документа			наименование документа		
			серия		№				серия		№			
								
			наименование органа, выдавшего документ			наименование органа, выдавшего документ		
		«		»				 г.	«		»				 г.	
				
8.	Реквизиты записи акта о заключении 	 запись акта о заключении брака	
	брака	№		от «		»				 г.	
	(графа заполняется в случае вступления 				
	матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка)		наименование органа ЗАГСа		

Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии		
имени		
отчества		
и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка		
	
наименование органа ЗАГСа	

Дата государственной регистрации «		»				 г., а/з №		

			
подпись отца		подпись матери	

«		»				 г.	

Я,		,	
	фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия		
родившийся «		»				 г., согласен на установление отцовства.1	

«		»				 г.		
							подпись	

____________________
1 Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.