Кандидатура	

к присвоению 
(награждению)		
	(фамилия, инициалы награждаемого)		(наименование государственной награды)	
	
рекомендована общим собранием трудового коллектива 	

(наименование организации)	

протокол №_________18_______ от "_28_"__________10___________20__20__г.	
	
Руководитель организации	  	Председательствующий на общем собрании трудового коллектива 

	
	  		
(фамилия, инициалы)	  	(фамилия, инициалы)	
  	  	  	
(подпись)	  	(подпись)	
М. П.
"_____" ___________________ 20____ г. 	  	  	
  
СОГЛАСОВАНО:
	
Глава города Нижневартовска			
			
Тихонов В.В. 			
(фамилия, инициалы)	  	(подпись)	
  	
		  М. П.
"_____" ___________________ 20____ г.	

Губернатор 
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры 			
			
Комарова Н.В.			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
			
		  М. П.
"_____" ___________________ 20____ г.	

Полномочный представитель 
Президента Российской Федерации 
в Уральском федеральном округе			
			
Якушев В.В.			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
			
		  М. П.
"_____" ___________________ 20____ г.	

     
Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 7 сентября 2010 г. № 1099
(в ред. Указа Президента РФ
от 06.10.2020 № 616)

Форма №1
	
НАГРАДНОЙ ЛИСТ 

	Ханты-Мансийский автономный округ – Югра 	
	(субъект Российской Федерации)	

  	(наименование государственной награды)	

	
1.	Фамилия 		
	
имя, отчество 		
	
2.	Должность, место работы 		
  	(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)	

	
  	
3.	Пол 		4.	Дата рождения 		
  	  	  	  	  	(число, месяц, год)	
	
5.	Место рождения 		
  	  	(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	

6.	Образование 		
  	  	(наименование образовательной организации, год окончания)	

	
7.	Ученая степень, ученое звание 	  	
  	
8.	Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений 	

9.	
Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений	

	

10.	Домашний адрес 		

11.	Общий стаж работы 		12.	Стаж работы в отрасли		
	
13. 	Стаж работы в должности	не является руководителем		
		(для руководящих работников)

	
14.	Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и 	
образовательных организациях высшего образования, военную службу)	
  	  	
Месяц и год 
(мм.гггг)	Должность с указанием названия организации 
(в соответствии с записями в документах об образовании и (или) о квалификации, военном билете, трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности)
  	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)	
поступления
	ухода

				

				

				

Сведения в пунктах 1-14 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности, а также данным документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета.

Руководитель кадрового подразделения                                         		

	
"_______"_________________________20____г.   	М.П.		

		(подпись)	
15.	Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению 
(при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения)