Главе города Нижневартовска
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество
                                           (последнее - при наличии)
                                     получателя субсидии (индивидуального
                                       предпринимателя), фамилия, имя,
                                      отчество (последнее - при наличии)
                                         руководителя (представителя),
                                      наименование получателя субсидии
                                             (юридического лица))
                                   контакты: ______________________________
                                                   (номер телефона,
                                    _______________________________________
                                           адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

    Прошу Вас предоставить субсидию на ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Представляю следующие сведения:
    1.  Наименование  получателя  субсидии (юридического лица) или фамилия,
имя,    отчество    (последнее   -   при   наличии)   получателя   субсидии
(индивидуального предпринимателя): ________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.  Почтовый адрес (место нахождения) получателя субсидии (юридического
лица)    или    место    жительства    (пребывания)   получателя   субсидии
(индивидуального предпринимателя): ________________________________________
___________________________________________________________________________
    3.    Основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о
государственной   регистрации   юридического   лица   или   индивидуального
предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП): ___________________________________________
    4. Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________
    5.    Документ,    удостоверяющий    личность    (для    индивидуальных
предпринимателей): ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (вид документа, номер документа, когда и кем выдан)

    Представляю подтверждающие документы: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Подтверждаю, что соответствуют следующим требованиям:
    -  отсутствует  неисполненная  обязанность  по  уплате налогов, сборов,
страховых   взносов,   пеней,   штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в
соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
    -  отсутствует  просроченная  задолженность по возврату в бюджет города
субсидий,  бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии
с  иными  правовыми  актами,  а также иная просроченная (неурегулированная)
задолженность по денежным обязательствам перед городом;
    -  не нахожусь в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в
форме  присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии,
другого  юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении  меня  не  введена
процедура   банкротства,   деятельность   не   приостановлена   в  порядке,
предусмотренном   законодательством  Российской  Федерации,  не  прекращена
деятельность    в    качестве   индивидуального   предпринимателя   (нужное
подчеркнуть);
    -  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  в  том  числе  местом
регистрации  которого  является  государство  или  территория, включенные в
утверждаемый   Министерством   финансов   Российской   Федерации   перечень
государств   и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)
владения  активами  в  Российской  Федерации (далее - офшорные компании), а
также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале
которого  доля  прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных
компаний  в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено
законодательством Российской Федерации);
    -  не  получаю  средства  из  бюджета  города  в  соответствии  с иными
муниципальными   правовыми   актами   на   цели,   установленные   Порядком
предоставления   сельскохозяйственным   товаропроизводителям   субсидий  из
бюджета города;
    -   в   реестре   дисквалифицированных   лиц   отсутствуют  сведения  о
дисквалифицированных  руководителе,  членах  коллегиального исполнительного
органа,  лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или
главном  бухгалтере юридического лица или об индивидуальном предпринимателе
(нужное подчеркнуть).

___________  __________  __________________________________________________
 (дата)      (подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                                  индивидуального предпринимателя,
                          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                           руководителя (представителя) юридического лица)

    Достоверность представленной информации подтверждаю.

___________  __________  __________________________________________________
 (дата)      (подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                                  индивидуального предпринимателя,
                          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                           руководителя (представителя) юридического лица)

    Обязуюсь (нужное подчеркнуть):
    -   использовать   в  собственном  производстве  на  территории  города
Нижневартовска  приобретенную  сельскохозяйственную  технику, оборудование,
оснащение  и  приспособления  для  развития  сельского  хозяйства  и рыбной
отрасли  в  течение  трех лет со дня заключения соглашения о предоставлении
субсидии;
    -   использовать   в  собственном  производстве  на  территории  города
Нижневартовска  приобретенное репродуктивное поголовье сельскохозяйственных
животных  в  течение трех лет со дня заключения соглашения о предоставлении
субсидии;
    -  содержать маточное поголовье сельскохозяйственных животных в течение
одного года со дня заключения соглашения о предоставлении субсидии.

___________  __________  __________________________________________________
 (дата)      (подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                                  индивидуального предпринимателя,
                          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                           руководителя (представителя) юридического лица)

М.П.