Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 24.11.2015.

                                ___________________________________________
                                    (наименование или Ф.И.О. владельца
                                       конструкций/щитов/указателей)
                                адрес: ____________________________________

                                от ________________________________________
                                      (наименование или Ф.И.О. владельца
                                            автомобильной дороги)
                                адрес: ___________________________________,
                                телефон: ____________, факс: _____________,
                                адрес электронной почты: __________________

                                 СОГЛАСИЕ
                          владельца автомобильной
                      дороги на установку в границах
                      придорожных полос автомобильной
                       дороги рекламных конструкций
                  (или информационных щитов, указателей)

    _____________________________________________________________ является
      (наименование или Ф.И.О. владельца автомобильной дороги)
собственником (владельцем) автомобильной дороги __________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
    В ответ на запрос от "___"___________ ____ г. N _______, в соответствии
с  ч. 8 ст. 26 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных
дорогах  и  о  дорожной  деятельности  в  Российской Федерации и о внесении
изменений   в   отдельные   законодательные   акты  Российской  Федерации",
________________________________________________________ дает свое согласие
 (наименование или Ф.И.О. владельца автомобильной дороги)
на установку в границах  придорожных полос автомобильной  дороги  рекламных
конструкций (или информационных щитов, указателей) - ______________________
_____________________________________ в районе ____________________________
   (название, назначение объектов)
на следующих условиях: ____________________________________________________
                (технические требования и условия, подлежащие обязательному
_________________________________________________.
 исполнению при установке, эксплуатации объектов)

    "__"___________ ____ г.

    Владелец автомобильной дороги:

    _________________/______________________/
        (подпись)          (Ф.И.О.)