Кандидатура(ы) 	  	
	(фамилия, инициалы награждаемого)	
	
Рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению	
	(наименование администрации	
	
района Санкт-Петербурга)	
	
Глава муниципального образования			

  М. П.
«_____» ___________________ 20____ г.		(фамилия, инициалы)	
		(подпись)	
			
Руководитель органа социальной защиты населения муниципального образования			

  М. П.
«_____» ___________________ 20____ г.		(фамилия, инициалы)	
		(подпись)	
			
Руководитель отдела (управления) здравоохранения муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
  М. П.
«_____» ___________________ 20____ г.			
		(подпись)	
			
Руководитель отдела (управления) образования муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
  М. П.
«_____» ___________________ 20____ г.			
		(подпись)	
			
Начальник отдела (управления) внутренних дел муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
  М. П.
«_____» ___________________ 20____ г.			
		(подпись)	
			
Руководитель органа опеки 
и попечительства муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
  М. П.
«_____» ___________________ 20____ г.			
		(подпись)	

СОГЛАСОВАНО:

Губернатор Свердловской области		Полномочный представитель 
Президента Российской Федерации 
в Уральском федеральном округе	
			
Куйвашев Е.В.		Цуканов Н.Н.	
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
			
(подпись)		(подпись)	
  М. П.
«_____» ___________________ 20____ г.		  М. П.
«_____» ___________________ 20____ г.	

Форма № 4

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению орденом “Родительская слава”

Свердловская область
(субъект Российской Федерации)
1. Сведения о матери (усыновительнице)
Фамилия, имя, отчество  

Должность, место работы  
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы
и должности)

Дата рождения		Место рождения		
	(число, месяц, год)		(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	

Образование  
(наименование образовательной организации, год окончания)

Ученая степень, ученое звание  

Какими государственными наградами награждена и даты награждений

Какими ведомственными, региональными наградами награждена и даты награждений

2. Сведения об отце (усыновителе)
Фамилия, имя, отчество  

Должность, место работы  
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы
и должности)

Дата рождения		Место рождения		
	(число, месяц, год)		(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	

Образование  
(наименование образовательной организации, год окончания)

Ученая степень, ученое звание  

Какими государственными наградами награжден и даты награждений

Какими ведомственными, региональными наградами награжден и даты награждений

3. Общие сведения
Домашний адрес

Свидетельство о заключении брака №		от “		”		20		г.	

(кем выдано)

4. Сведения о детях лиц,
представленных к награждению орденом “Родительская слава”
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской 
Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство
о рождении 
(серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий	

					

					
					
Сведения в пп. 1 – 4 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки,               дипломов о получении образования, военного билета, иных актов гражданского состояния.
Руководитель кадрового подразделения
органа муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)	

5. Основания  для представления
к награждению орденом “Родительская слава”