Кандидатура 	  	к награждению (присвоению)		
	(фамилия, инициалы награждаемого лица)		(наименование	
	
государственной награды)	
рекомендована		
	(указывается место прохождения службы)	
протокол №________________ от «___»_____________________20_____г.	
	
	  	Руководитель органа, в котором проходит служба лица, представленного к государственной награде	
		(должность, воинское или специальное звание)	
	  	  	
	  	(фамилия, инициалы)	
	  	  М.П.	
	  	                                           (подпись)	
	  	«_____»_________________________20____г.	
  
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ
(при необходимости)	
			
(должность)	М.П.	(фамилия, инициалы)	
			
(воинское или специальное звание)	  	(подпись)	
		«_____» ___________________ 20____ г.	
			
(должность)		(фамилия, инициалы)	
	М. П.		
(воинское или специальное звание)		(подпись)	
		 «_____» ___________________ 20____ г.	

СОГЛАСОВАНО

Глава муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
«           »		20	г.	М.П.		
					(подпись)	
			
Губернатор Свердловской области		Куйвашев Е.В.	
		(фамилия, инициалы)	
«           »		20	г.	М.П.		
					(подпись)	
			
Полномочный представитель 
Президента Российской Федерации 
в Уральском федеральном округе		

Цуканов Н.Н.	
		(фамилия, инициалы)	
«           »		20	г.	М.П.		
					(подпись)	

Указом Президента Российской Федерации от «____»_________________20____г. №___________	
награжден(а)	
(наименование государственной награды)	

Форма №2	

НАГРАДНОЙ ЛИСТ 

	Свердловская область	
	(субъект Российской Федерации)	
		
  	(государственный орган (его подразделение) или организация)	
		
  	(наименование государственной награды)	

	
1.	Фамилия, имя, отчество 		
	
2.	Воинское или специальное звание, классный чин, ранг		
	
3.	Личный номер		
	
4.	Должность, место работы 		
  	(действительное наименование воинской части, органа или организации)	

  	
5.	Пол 		6.	Дата рождения 		
  	  	  	  	  	(число, месяц, год)	
	
7.	Место рождения 		
  	  	(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	

8.	Образование 		
  	  	(полученная квалификация, наименование образовательной организации, год окончания)	

	
9.	Ученая степень, ученое звание		
		
10.	Классная квалификация		
		(каким приказом присвоена, кем издан, номер, дата)	
11.	Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных 		
обязанностей	  	
	(когда и где)	
12.	Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений 	

13.	Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений	

	
	
14.	Домашний адрес 		
	
15.	Общий стаж государственной службы 		,	в том числе военной службы		

16.	Служебная и трудовая деятельность (включая военную и специальную службу, обучение в  	
профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, работу в организациях)	
  	  	
Месяц и год 
(мм.гггг)	Должность с указанием названия организации 
(в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)
  	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)	
поступления
	ухода

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

Сведения в пп. 1-16 соответствуют данным документов персонального учета личного состава. 
	
Руководитель кадрового подразделения
(службы)			
	М.П.	(воинское или специальное звание, фамилия, инициалы)	
«_______»_________________________20____г.			
		(подпись)	
		
17.	Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению 
(при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения)