В управление по жилищной политике администрации города Нижневартовска
(руководителю уполномоченного органа местного самоуправления)
от гражданина(ки)  
_________________________________________________
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу  ________________________
	
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
телефон  

Заявление
Прошу включить меня 	____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
(Ф.И.О (дата рождения), паспортные данные )
в списки граждан, подтвердивших свое участие с целью выезда из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей в рамках реализации комплекса процессных мероприятий «Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем отдельных категорий граждан» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации»                   на 20___ год. 

			«		»		20		г.	
(ф.и.о. заявителя)		(подпись)