В департамент по социальной политике
                                        администрации города Нижневартовска
                                ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
                                ___________________________________________
                                              	(почтовый адрес)
                                ___________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты (последнее - при наличии))

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки
за счет средств бюджета города Нижневартовска
в виде единовременной выплаты одному из членов семей
отдельных категорий граждан, принимавших участие в
специальной военной операции на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской
области, Херсонской области и Украины, в случае их
гибели (смерти) в ходе ее проведения

    На  основании решения Думы города от 27.05.2022 «151 "О дополнительной
мере социальной  поддержки  в городе Нижневартовске одному из членов семей
отдельных категорий  граждан,  принимавших  участие  в специальной военной
операции на территориях  Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, в случае их
гибели (смерти) в ходе ее проведения" прошу предоставить мне дополнительную
меру социальной  поддержки в виде единовременной выплаты в размере 200 000
(двести тысяч) рублей в связи с гибелью (смертью)
________________________________________________________________________
(родственное отношение к погибшему (умершему))
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) погибшего (умершего))
и перечислить ее в ________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
на счет __________________________________________________________________
(номер лицевого счета)

    К заявлению прилагаются:
    1. ___________________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________________
    5. ___________________________________________________________________
    6. ___________________________________________________________________

    Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
________________________________________________________________________,
   (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

предоставляю  администрации  города  Нижневартовска согласие на обработку                   и использование   с   учетом  требований  Федерального  закона  от 27.07.2006 №152-ФЗ  "О  персональных данных" моих персональных данных (фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии), дата рождения, адрес места жительства, номер  телефона)  с  целью рассмотрения и принятия решения о предоставлении дополнительной  меры социальной поддержки в городе Нижневартовске одному   из членов семей отдельных категорий граждан, принимавших участие                           в специальной военной  операции  на  территориях  Донецкой Народной Республики, Луганской Народной  Республики,  Запорожской области, Херсонской области и Украины, в случае  их  гибели  (смерти) в ходе ее проведения, а также на осуществление действий  (операций)  с персональными данными, совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без использования таких средств, включая сбор, запись,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление, изменение),    извлечение,    использование,   передачу   (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных  данных.  Настоящее  согласие  действует со дня его подписания постоянно.   Мне   известно  мое  право  досрочно  отозвать  свое  согласие посредством  составления  соответствующего  письменного  документа, который должен  быть  направлен  в  адрес  администрации  города  Нижневартовска. Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных  администрация  города  Нижневартовска  вправе  продолжить обработку персональных  данных                     без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах  2  -  11  части  1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

    Соответствующее    уведомление    о   предоставлении   (об   отказе                  в предоставлении) дополнительной меры социальной поддержки прошу направить по почтовому адресу/адресу электронной почты:
________________________________________________________________________
(указать нужное)

    Подтверждаю,   что   вся   представленная   мной   информация  является
достоверной и точной.

"___" ___________ 202__ г.   ___________   _________________________________
             (подпись)        	(фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии))