Форма № 16

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка 
и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления 
об установлении отцовства)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия   

имя 1  

отчество 1  

пол (отметить знаком V):		мужской	

		женский	

дата рождения	«		»		20		г.	
место рождения  

запись акта о рождении №		от «		»				г.,	

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

фамилия матери   

имя матери 2  

отчество матери 2  

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				г.	
		
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		
Место жительства		
Документ, удостоверяющий личность				
		(наименование)		
	серия		№		,			
				
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,		.	
				(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка 
в брак с его матерью после рождения ребенка):

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	

«		»		20		г.		
(подпись)