ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче свидетельства о внесении в Реестр объектов потребительского рынка
и услуг на территории города Нижневартовска
(для предприятий бытового обслуживания населения, пищевой и перерабатывающей промышленности)

Заявитель___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма, наименование юридического лица; 
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)       ___________________________________________________________________________________
(юридический адрес предприятия, для предпринимателей - паспортные данные, серия, номер, 
кем, когда выдан, место жительства)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации, дата и орган регистрации)
___________________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата постановки на налоговый учет, орган, выдавший свидетельство)
___________________________________________________________________________________
просит выдать свидетельство о внесении в Реестр объектов потребительского рынка и услуг на территории города Нижневартовска на срок _____________________________________________

Наименование объекта потребительского рынка _________________________________________

Место нахождения объекта ___________________________________________________________
                           (адрес)
Характеристика занимаемого помещения _______________________________________________
___________________________________________________________________________________,
(отдельно стоящее здание, 1-й этаж жилого дома и т.д.)
на которое имеются:

- заключение органа государственного санитарно-эпидемиологического надзора о соответствии помещений санитарно-эпидемиологическим нормам и требованиям (для предприятий пищевой и перерабатывающей промышленности)__________________________________________________
___________________________________________________________________________________;
(номер, дата выдачи)

- документы, подтверждающие право заявителя владеть или пользоваться помещением, в котором предполагается размещение объекта потребительского рынка (свидетельство о праве собственности, договор аренды с собственником помещения и т.п.) ___________________________________________________________________________________
(название, номер документа, орган, выдавший документ)
___________________________________________________________________________________

Наименование предоставляемой услуги (работы)_________________________________________
_____________________________________________________________________
Специализация предприятия __________________________________________________________
Общая площадь _________________________________________________________________ кв.м
Режим работы предприятия ___________________________________________________________
Количество работников ______________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя объекта _________________________________________________________
Номер телефона _____________________________________________________________________

Материалы сданы ___________________        Материалы приняты ________________________

___________________________________        __________________________________________
    (М.П., подпись заявителя)                              (Ф.И.О., должность, подпись лица, принявшего заявление)

С правилами бытового обслуживания населения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15.08.97 №1025 ознакомлен и обязуюсь выполнять __________________________     _____________________
      (Подпись)                                        (Ф.И.О.)